Informe os seus Dados
Os campos com
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são obrigatórios.
Caso o domínio escolhido seja para uso pessoal ignore os campos referentes a empresa.
Domínio
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:
www.
(ex. ifusion.com.br)
Pagto Referente
*
:
Selecione
Assinatura Nova
Mensalidade
Trimestralidade
Semestralidade
Anuidade
Registro
Transferencia Adicional
Revendedor
(ex. mensalidade, trimestralidade...)
Mês Referência
*
:
(qual a referencia deste pagamento? ex. 02/2002, 04/2002...)
Informo que não recebi a fatura mensal desta referência.
(Assinale este campo caso não tenha recebido a fatura do mês que efetuou o pagamento)
Informe os dados do contratante
Nome/Empresa
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:
e-mail
*
:
Entre com os dados do Depósito
Data do Depósito
*
:
(ex. 22/03/2001)
Hora do Depósito
*
:
(ex. 16:10)
Valor
*
:
R$
(ex. 18,90)
Informe o Pagamento/Agência de Origem
Informe o Tipo de Pagamento
*
Transferência
Caixa Normal
Caixa Automático
DOC
Boleto
Agência de Origem
*
:
(ex. 1994)
A liberação da conta será feita apenas após a confirmação do depósito, sendo que depósito por Caixa Automático e/ou DOC será liberado apenas após a compensação.
Informações dos Campos:
Pagto Referente:
Informe como Assinatura, mensalidade, etc.
Mês Referência:
Infome o mês referente ao pagamento efetuado.
Pagamento pelo Internet Banking ou DOC
- informe o número de sua agência.
Depósito no Caixa Automático
- informe o número da Agência.
Pagamento no Caixa Normal
- caso não localize a Agência de origem,
informe o número completo da transação.
(Ex. BBD 19921084482070600 ...)
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